BPJS Kesehatan tangani kecurangan di fasiltas kesehatan tingkat lanjutan

Pekanbaru (ANTARA) - Deputi Direksi BPJS Kesehatan Wilayah Riau, Kepulauan Riau, Sumatera Barat dan Jambi Eddy Sulistijanto Hadie mengatakan tim kendali mutu dan biaya telah menangani kecurangan dilakukan oleh oknum petugas fasilitas kesehatan tingkat lanjut/RS.

"Bentuk-bentuk kecurangan itu bisa berupa rujukan fiktif, dan meminta tambahan biaya atau uang ke pasien. Jelas ini merugikan peserta BPJS Kesehatan dan kepada faskes tersebut sudah ditindak tegas," kata Deputi Direksi Wilayah Riau, Kepulauan Riau, Sumatera Barat dan Jambi BPJS Kesehatan Eddy Sulistijanto Hadie dalam keterangannya di Pekanbaru, Kamis.

Eddy Sulistijanto Hadie mengatakan itu dalam acara "Optimalisasi pencegahan dan penanganan kecurangan Program JKN dalam rangka mewujudkan cakupan Semesta tahun 2024" menghadirkan tiga pembicara utama yaitu dari Komisi Pemberantasan Korupsi, Kejaksaan Tinggi Riau, dan Kapusdokkes Polri.

Sementara itu bentuk kecurangan dilakukan dua faskes tingkat lanjut (kasus 2021, red) tersebut mencapai Rp500 juta dan sebesar miliaran rupiah.

Menurut Eddy, ketika kecurangan itu ditemukan dan dilakukan dengan sengaja oleh manajemen fasilitas kesehatan tingkat lanjut maka faskes tersebut akan dimintai pengembalian uang pasien yang diambil hingga pemutusan atau penghentian kerjasama.

Konsekwensinya, kata Eddy lagi ketika hubungan kerjasama diputus maka manajemen RS terkait akan "goyang" karena layanan kesehatan diberikan RS sebesar 90 lebih paseinnya adalah peserta BPJS Kesehatan.

"Untuk kejahatan kecurangan yang dilakukan oknum RS gampang dilacak, sebab kejahatan itu tidak ada yang sempurna. Pasti ada orang yang tidak suka dan ngomong/melapor disamping itu kejahatannya bisa tercium melalui modus kecurangan yang dilakukan," katanya.

Kepala Satuan Tugas Wilayah V Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia (KPK RI), Andy Purwana, fraud atau kecurangan belum tentu korupsi. Dalam dua rencana aksi KPK RI, yakni survei integritas dan tematik, bidang kesehatan termasuk dalam empat sektor tematik (pendidikan, kesehatan, penyelamatan aset, dan sumber daya alam).

Sektor kesehatan, katanya dianggap tematik sebab menyangkut hajat hidup orang banyak, membutuhkan anggaran besar, dan berpotensi terjadinya penyimpangan (korupsi).

"Artinya fraud dalam skema Program JKN ini bisa saja termasuk dalam kategori perbuatan korupsi," lanjutnya.

Wakil Kepala Kejaksaan Tinggi Provinsi Riau, Akmal Abbas, menyampaikan bahwa sejauh ini penanganan fraud dalam pelaksanaan Program JKN ini berupa sanksi administratif, walaupun ada sanksi perdata dan sanksi pidananya.

"Sanksi pidananya sebagai ultimum remedium (upaya terakhir, red). Selama ini penerapan sanksi administratif yang masih dengan pertimbangan-pertimbangan, namun perlu diingat bahwa sanksi administratif tidak menyampingkan (menghapus, red) sanksi pidana, walaupun sudah melaksanakan sanksi administratif," katanya.

Untuk itu, kata andi lagi, selaku penyelenggara Program JKN, BPJS Kesehatan mengembangkan artificial inteligence (AI) pada sistem anti fraud yang berlandaskan pada framework anti fraud, mulai dari pencegahan, deteksi, hingga penanganannya.

Direktur Umum dan SDM BPJS Kesehatan, Andi Afdal, menjelaskan keunggulan dari sistem deteksi fraud ini dalam AI adalah menitikberatkan pada collaborative intelligence, yaitu kolaborasi antara aspek people (verifikator,red) dengan aspek machine. AI terintegrasi dengan aplikasi yang verifikasi digital.

"Saat ini, sistem ini telah mulai diujicobakan di beberapa wilayah untuk mengukur akurasi sistemnya," katanya.